상담 신청서

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귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해 상담하기를 원하십니까? (중복선택 가능)

① 인권침해로 인한 고민 전반         ② 인권침해 사건 신고 및 해결에 필요한 정보

③ 인권침해 피해 후유증 치유         ④ 기타(                         )

*인권침해란 성희롱·성폭력, 2차피해, 불합리한 차별, 위력에 의한 괴롭힘 등을 말한다.

2. 상담하고자 하는 문제가 성희롱․성폭력 사건 신고 및 해결에 필요한 정보를 원하시는 경우 선택하기 바랍니다. (중복선택 가능)

① 성희롱 및 성폭력 사건처리 관련 학내 규정 및 절차    ② 성희롱 및 성폭력 피해에 대한 법적 대응방안

③ 2차 피해 예방에 관한 정보                       ④ 기타(                             )

3. 상담에서 기대하는 바를 말씀해 주세요.

※ 위 내용을 수사 기관에 신고하는 것에 동의합니까?    네 □    아니요 □

4. 상담이 가능한 모든 시간에 표시(V)해주세요.

시간	10시	11시	1시	2시	3시	4시
월
화
수
목
금

5. 심리상담 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 [선택]

한국외국어대학교 인권센터는 신청인이 개인 심리상담 연계를 원하는 경우, 이를 위하여 연계기관에 신청인의 성명, 신분, 소속, 상담 내용의 요지를 제공하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 심리상담 연계에 제한을 받을 수 있습니다. 본인은 이에 대하여 동의합니다.

상담신청인 :                  (서명 또는 □)

*상기 내용은 철저하게 비밀이 보장됩니다.

개인(민감)정보수집・이용 동의서

한국외국어대학교 인권센터에서는 「개인정보보호법」에 의거, 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

❍ 개인정보 수집・이용 내역

[근거] 개인정보보호법 제15조(개인정보 수집・이용)

[수집・이용목적] 사건접수 및 사건처리

[수집・이용항목] 사건 당사자 신상정보(이름, 성별, 생년월일, 소속, 학번/사번, 휴대전화번호, 이메일 주소) 및 사건내용 등 사건 처리에 필요한 사항

[수집・이용부서] 인권센터, 인권 등 조사위원회, 교내 해당(유관) 부서

[보유 및 이용기간] 5년으로 하되, 학생의 경우 졸업시까지

※ 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 사건 조사 및

처리 등에 제한이 발생할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

❍ 민감정보 처리 동의

[근거] 개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리 제한)

[수집・이용목적] 사건접수 및 사건처리

[수집・이용항목] 신고사건 내용 및 신상정보

[수집・이용부서] 인권센터, 인권 등 조사위원회, 교내 해당(유관) 부서

[보유 및 이용기간] 5년으로 하되, 학생의 경우 졸업시까지

※ 민감정보란 사상・신념, 노동조합・정당의 가입・탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성 생활 등에 관한 정보, 그

밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 원칙적으로 처리하지 않으나, 성희

롱・성폭력 사건접수 및 조사・처리를 위하여 필요한 경우 민감정보를 처리합니다.

※ 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 사건 조사 및 처리가

제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

※ 위의 개인정보・민감정보의 수집・이용은 학내 인권센터 규정 등에 근거하여 인권・성폭력 사건 조사

및 처리에만 사용되며, 문서보관규정에 의거 보관기관 경과 시 폐기합니다.

년      월      일

성 명                          (서명 또는 인)

	한국외국어대학교 인권센터