인권침해 신고서

Case No. :

신청일:       년     월     일     요일                                 접수면접자:

피해자	성 명		년 월 일생 ( 세)							성 별	남□ 여□
	소 속					학번/사번/교번
	연락처					e-mail
	주 소					분류				대학생□ 대학원생 □강사 □ 직원 □ 교원 □ 외부인 □ 기타 □
신고인	성 명		년 월 일생 ( 세)							성 별	남□ 여□
	소 속					학번/사번/교번
	연락처					e-mail
	주 소					관계				찬구 □ 선후배 □ 동료 □ 지도교수 □ 가족 □ 기타( )
	피해자 동의	신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예□ 아니오□
행위자	성 명			년 월 일생 ( 세)						성 별	남□ 여□
	소 속	(학번/사번/교번: )
	현주소
	피해자와의 관계	애인□ 동기□ 선배□ 후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□( )
	분 류	대학생□ 대학원생□ 강사□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타 □( )
	연락처				e-mail
오게된 경위		➀ 자진 ➁ 교수추천 ➂ 광고 ➃ 직원추천 ➄ 친구권유 ➅ 기타( )
신고 이유
피해내용	피해유형	언어적 괴롭힘□, 신체적 접촉□, 학업․업무상의 차별□, 스토킹□, 기타□( )
	발생횟수 및 기간	발 생 횟 수 : ➀ 일회성□ ➁ 반복성□ ( 회) 최초 발생일 : (장소 : ) 최근 발생일 : (장소 : )
피해 발생에 대해 피해자가 취한 반응		아무런 행동 취하지 않음			□		말로 거부 의사를 나타내었음					□
		행동으로 거부의사를 나타내었음			□		제3자를 통해 문제를 제기함					□
		변호사·경찰의 도움을 구함			□
		기타(구체적으로):
피해자 행동에 대한 가해자의 행동 변화		중지□ 감소□ 변함없음□ 증가□ 기타( )
가해자의 인상착의 (가해자를 모르는 경우)
피해내용
피해자가 원하는 조치		성희롱 등 중지							□
		중재 / 가해자의 사과 / 사과 및 중재 / 공간 분리							□
		개인적 수준의 대응 / 법적 대응							□
		징계 등 인사조치 / 조사 및 징계 / 규정에 따른 처벌							□
		교육을 통한 재발방지 조치							□
		기타 필요 조치							□
증인		* 피해자가 당한 불이익과 피해를 보거나 잘 알고 있는 사람이 있으면 기재하시기 바랍니다.
관련 자료 첨부		* 대리인 위임장, 관련 증거 등. 피해 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거거 자료가 있으면 서류명을 기재하시기 바랍니다.

신고인                  는  한국외국어대학교 인권센터 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다. 상기 내용은 사실과 다름 없음을 확인합니다.

년    월   일

신고인                  (서명 또는 인)

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한국외국어대학교 인권센터